Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов
Часто за этим стоит инфантилизм, который проявляется в желании переложить ответственность за себя или своего ребенка на внешнюю силу, например, врача или раввина. Видите, я опять намекаю на религию, потому что, на мой взгляд, медицина должна быть максимально близка к науке, а не к религии. В том смысле, что медицина не может строиться на мифах и сакральном знании. Ей нужны доказательства. Но об этом чуть позже.
Итак, невежество (сознательное или невольное) пациента рождает ощущение, что знание есть у врача (что далеко не всегда так). Оно же порождает суеверное отношение к болезни – в первую очередь, что с ней надо как-то специально бороться, и от каждой напасти есть своя таблетка. И на этом процветает патерналистская медицина, где врач – субъект, начальник, а пациент – объект, подчиненный. Это приводит к снижению эффективности лечения по причинам, которые я только что описал. Кроме того, это вообще-то нездоровые отношения.
Современная альтернатива – партнерские отношения между врачом и пациентом. Они более эффективны, потому что возвращают субъектность пациенту: лучше учитывают его потребности, облегчают обратную связь с врачом, большое внимание уделяют не «приведению к норме»[6], а качеству жизни. Они повышают приверженность лечению за счет большего понимания со стороны пациента, позволяют лучше разделять суррогатные цели (устранение симптома или нормализацию лабораторных показателей) и истинные (улучшение качества жизни и работоспособности).
Однако партнерские отношения требуют больше труда, больше включенности и понимания. Многих это отталкивает, потому что они живут сиюминутными целями и не рассматривают собственное здоровье и здоровье своих детей стратегически. Но исследования показывают, что партнерский подход улучшает удовлетворенность пациентов и положительно влияет на здоровье. Повышение санитарной грамотности, которое происходит в том числе в партнерских отношениях с врачом, – верный фактор улучшения здоровья.
К сожалению, только лишь партнерские отношения – тоже не панацея. Специалисты, практикующие гомеопатию (одну из самых изученных областей псевдомедицины, эффективность которой по многочисленным исследованиям не превышает плацебо, что означает полную несостоятельность), как раз часто заводят партнерские отношения с пациентами. Это объясняет ее популярность, особенно в странах, где врачи малодоступны и практикуют патерналистский подход (например, в Германии или России). Ясно, что гомеопаты хорошо помогают там, где помощь вообще не нужна или достаточно разговора и успокоения: других рабочих инструментов у них нет. А там, где нужна клиническая эффективность, сам по себе партнерский подход недостаточен. Нужна еще научная база.
И тут, помимо борьбы между патерналистами и партнерами, мы окунаемся еще в одну битву – медицина «сакрального знания» против медицины доказательств. Вы можете удивиться, как много медицинских советов основано на словах авторитетов и личном опыте, а не на мировой базе фактических знаний, которые были многократно проверены и кристаллизированы в медицинские руководства. Правившая тысячелетиями медицина «сакрального знания» (а по сути – магия) в XX веке наконец начала отмирать, уступая доказательной медицине, основанной не на предположениях и личных заблуждениях, а на математической оценке исходов того или иного лечения.
Если кратко, доказательная медицина позволяет нам получать не гипотетическую, а приближенную к фактической картину исходов любого вмешательства. То есть врачи могут назначать лечение из гипотезы, например, что иммуномодуляторы помогают иммунной системе бороться с инфекцией (и это гипотеза годная, в конце концов, в пробирках наблюдали хорошие эффекты), а могут из знания, что ни в одном качественном исследовании на больших группах пациентов иммуномодуляторы никакого значимого эффекта не показали. Разумеется, вторые окажут более адекватную помощь пациенту, потому что исходят не из того, что должно помочь, а из того, что реально помогает. Узнать это наверняка мы можем только подсчетом очень больших чисел. Ни один врач сам по себе не может полагаться на свой опыт в этом, поскольку а) субъективен в оценке, б) никогда не наберет столько пациентов, чтобы сделать достоверный вывод.
Именно с помощью математики (а точнее статистических методов) больших данных (от тысяч до сотен тысяч пациентов) можно с определенной уверенностью доказать (не)эффективность и (не)безопасность любого вмешательства – лекарств, операций, молитвы, изменения образа жизни или диеты, даже абсолютного ничегонеделания. Чем больше индивидуальных переменных и меньше стандартизации – как, например, в психотерапии, – тем сложнее подсчитать реальную эффективность. Но в медицине доказательность работает неплохо, спасая множество людей.
Подробнее об этом (с картинками) вы можете прочитать в моей книге «Федиатрия. Что делать, если у васребенок»[7], а также в книгах «0,05» Петра Талантова[8] и «Ни кошелька, ни жизни» Сингха и Эрнста[9]. Совсем коротко я рассказываю историю докмеда в 10 эпизоде 1 сезона подкаста «Почему мы еще живы».
Доказательная медицина позволяет увеличивать эффективность лечения и выбирать более оптимальные вмешательства. При этом главная ее заслуга (по крайней мере, в педиатрии) – признание множества распространенных практик неэффективными или даже вредными. Это значит, что как бы мы ни верили в силу таблеток, ритуалов и практик, как бы нам ни казалось даже, что они работают, мы достаточно твердо знаем, что во многих случаях они не улучшают течение болезни, не ускоряют выздоровление, а часто даже несут разного рода опасности. Узнать об этом доказательным врачам помогают огромные массивы данных по применению этих таблеток, ритуалов и практик. Благодаря им мы понимаем, что с высокой вероятностью поможет и не навредит, а что – наоборот. И нам даже не важно[10], как оно работает, – мы смотрим на результат.
Конечно, мы хотим знать, почему оно работает, но можем помогать пациенту годами и даже десятилетиями, не зная точно, какой именно механизм делает наше вмешательство полезным. Почти всю историю медицины осознавание эффекта всегда предшествовало пониманию механизма действия. Только в последние десятилетия лекарства ищут, исходя из знаний о тонких механизмах развития болезни, а раньше подбирали эмпирически, то есть путем проб и ошибок.
Разумеется, пересмотр устоявшихся практик вызывает противодействие по разным причинам. Многим врачам известие, что малышей с ОРВИ не надо лечить отхаркивающими средствами, рушит картину мира. А картина мира – это очень ригидная, негибкая вещь, она не любит грубых вмешательств. Фарминдустрии также было бы неприятно потерять большие куски рынка – например, препараты «против простуды». Отказ от лишних анализов не понравится частным лабораториям. Отказ от ненужных операций может поломать планы нечистоплотного хирурга на собственную яхту. Да и сами пациенты часто требуют: «Доктор, дайте таблетку!», причем если не себе, то детям: «Ну не могу же я сидеть сложа руки, когда ему плохо!» Короче говоря, на