Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

Применительно к лечению мы можем видеть два типа неверных решений:

– диагноз поставлен неверно, и из-за этого лечение не соответствует реальной проблеме;

– диагноз поставлен верно, но назначенное лечение ему не соответствует (из-за нехватки или неактуальности знаний врача либо отсутствия препарата или по другим причинам).

Обратите внимание, что я подразумеваю здесь вроде бы ясную мысль, что лечение должно соответствовать диагнозу. Но значит ли это, что перед назначением лечения диагноз уже должен стоять?

И да, и нет.

Есть в медицине практика, когда лечение само становится диагностикой. Такое применение лекарств называется ex juvantibus (читается «экс ювантибус» = «из того, что помогает»), то есть диагностика причин болезни, исходя из того, что против нее эффективно. Такая практика, хотя и считается многими врачами последним прибежищем диагноста, на самом деле довольно распространена. Например, когда врачи хотят помочь определить характер сыпи – а выбор чаще всего между аллергической и инфекционной, – они могут предложить родителям на пробу антигистаминный препарат, эффект от которого склонит врачебную мысль в сторону аллергии. Еще один пример – назначение суспензии эзомепразола (ртм[23] Нексиум) при подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс у детей.

К сожалению, нередко ex juvantibus по факту назначаются антибиотики, что противоречит правилам их рационального использования. Как это выглядит: врач не уверен, что у ребенка бактериальная инфекция (единственное, помимо использования в хирургии, показание для антибиотиков у детей), но все равно назначает антибиотик. Быстрое улучшение показывает врачу его правоту. Или нет? Разберемся в следующей главе.

А пока вернемся к куда более частой истории: когда лечение назначается после установления диагноза. И тут придется чуть-чуть разобраться, что такое диагноз.

Значение этого термина так размыто, что можно даже говорить о целом семействе понятий. Широкое понимание диагноза – это определение сути состояния, в котором находится человек. Сюда может входить определение причин (этиологии), области поражения (местное или общее, то есть генерализованное), расположения (локализации), характера, формы, степени тяжести, сопутствующих недостаточностей, осложнений и сопутствующих состояний (других диагнозов). В узких областях есть еще разные уточнения, например, резистентность (нечувствительность) к лечению и другие.

Иногда знать диагноз во всей его полноте и точности критически важно. В частности, уточнение генетики некоторых видов опухолей позволяет делать радикально разный прогноз: при одной мутации есть лечение, при другой нет. Для этого мы залезаем в диагностику достаточно глубоко.

Однако в рутинной педиатрии чаще всего суперточный диагноз не нужен. Например, довольно зонтичный диагноз ОРВИ, включающий в себя сотни более точных диагнозов, нам совершенно достаточен. Мы можем описать область поражения – например, фарингит (воспаление глотки), а можем уточнить возбудителя – например, вирус, а можем даже узнать штамм этого вируса. В большинстве случаев последние два анализа практического значения не имеют: их выполнение дорого и неприятно ребенку, и они никак не влияют на лечение. Определение видов вирусов может иметь только эпидемиологический или академический смысл, то есть не должно проводиться вне исследований.

Итак, нам нужна та точность диагноза, которая влияет на лечение. Если уточнение диагноза не влияет на лечение, чаще всего выполнять его не нужно.

У диагноза есть и вторая функция – прогностическая, то есть точность диагноза может влиять на прогноз. Однако прогноз сам по себе никогда не точен, и поэтому предпринимать чрезмерные диагностические усилия ради небольшого уточнения вероятности в большинстве случаев неоправданно.

Таким образом, в реальной клинической практике диагноз может оставаться довольно размытым. Иногда точный диагноз был бы нам кстати, но никакой срочности в его определении нет. Это опять же связано с тем, что наши первичные лечебные действия не зависят от точного диагноза. Например, когда у ребенка возникает рвота, самые частые гастроэнтерологические причины – это желудочно-кишечная инфекция, диспепсия (несварение) или пищевое отравление[24]. Это совершенно разные состояния с разными причинами, механизмом действия и прогнозом по срокам. Однако наши действия во всех трех случаях одинаковы – любовь, выпаивание и наблюдение. Дальше жизнь покажет: если со рвотой все вышло, ребенку полегчало и ситуация завершилась – скорее всего это несварение, если он помучился подольше, даже однократно поднялась температура, а потом случился понос, но за пару дней человек ожил – скорее всего отравление, ну а если залихорадил, а потом еще и частая диарея настигла – наверняка кишечная инфекция, скорее всего вирусная.

В этой ситуации более точный диагноз формируется уже по ходу наблюдения и лечебных действий (регидратации, жаропонижения) и обычно не имеет большого значения для выздоровления[25]. Зато он может помочь эпидемиологически. Например, инфекция требует изоляции (в отличие от несварения и отравления)[26].

Однако эта ситуация показывает, что для назначения адекватного лечения и помощи пациенту точный диагноз не обязателен.

Интересно, что и в списке показаний в инструкции к препарату диагнозы тоже могут быть размытыми. Там может быть зонтичный диагноз «ОРВИ» – в нем есть достаточная информация о том, что поражена дыхательная система, что причина – какой-то вирус, но никакой конкретики. А может быть топический (по месту поражения), например, «ринит» или «фарингит» – значит, для лечения не важно, какой он природы. А может быть синдромальный (по совокупности симптомов), например, «боль в животе» (у такого диагноза даже есть свой код в МКБ[27]). Все эти диагнозы – неполные, но они вполне достаточны для понимания, что делать.

Итак, для определения показаний точный диагноз часто не нужен. Однако есть лекарства, показания к которым так конкретны, что мы должны удовлетворить это конкретное требование. Самый частый пример – это антибиотики. Показанием к лечению антибиотиками служит бактериальная инфекция. Другими словами, одного понимания, что перед нами инфекция, недостаточно, чтобы назначить такое лечение. Мы должны доказать, что она бактериальная. Из этого следует, что если у нас нет таких доказательств, то мы не должны назначать антибиотик[28].

Именно поэтому по умолчанию родителям важно спрашивать диагноз у врача. Диагноз – это самый простой способ проверить адекватность назначений. Даже если он звучит размыто, он должен точно совпадать с показаниями, иначе лечение неоправданно[29]. Мы можем получить диагноз в виде кода из МКБ или в виде стройного описания, включающего название болезни, ее форму, тяжесть и все остальные параметры, но часто мы услышим от врача, что «это больше всего похоже на…» или «вероятнее всего это…» Если врачу достаточно этих сведений, он уже расскажет, что делать дальше. Если нет, то он предпримет