Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов
Неверное лечение может быть назначено при неверном диагнозе (либо отсутствии диагноза) или при верном диагнозе. Поэтому вопрос о диагнозе врачу лучше задать. Если вы доверяете диагнозу, у вас есть возможность проверить врача, сопоставив диагноз и лечение (и в этом вам поможет вторая часть книги или открытые медицинские источники на английском языке). Если вы не доверяете диагнозу, возможности по проверке ограничены вашими знаниями о разных болезнях, но вы всегда имеете право задать врачу вопрос, на основании чего он поставил этот диагноз. Ответ может быть разным, как и сами врачи, но я уверен, что родитель должен стремиться к пониманию того, что происходит с ребенком, поэтому я рекомендую не довольствоваться непонятными ответами, а запрашивать полноценного разъяснения. И если вы чувствуете, что врач «плавает» в объяснениях или они неубедительны, то лучше поискать еще одно мнение.
Глава 5. Какие вопросы полезно задать врачу?
Чтобы быть уверенными в назначениях врача, стоит задать ему несколько вопросов, которые помогут собрать сведения для формулы, которую я на ваших глазах изобрел парой глав раньше.
Вот эти вопросы:
1. Что с моим ребенком? (Какой вы предполагаете/ставите диагноз?) – Как вы уже могли понять, диагноз не обязан быть окончательным и точным, если и показания размыты. Но если показания специфичны, диагноз должен быть достаточно точным.
2. Как вы это поняли? (На каком основании вы поставили такой диагноз?) – Тут важно, что у каждого диагноза есть критерии, и доктору должно быть легко на них опираться. К сожалению (или к счастью), родители этих критериев не знают, однако можно заподозрить, что что-то не так, если они тоже звучат очень размыто. Например: «уже долго болеет», «мне не нравится, как выглядит», «чтобы не села бактерия»[30]. С критериями самых частых диагнозов поможет вторая часть книги.
3. Как вы поняли, что эта инфекция бактериальная? (Я выделяю этот вопрос, потому что, если часто мы можем оставить диагноз непроясненным до конца, то в том, что инфекция бактериальная, лучше убедиться максимально твердо.) – Здесь вам тоже пригодится знание критериев.
4. Зачем столько лекарств? (Если список препаратов больше трех.) – Одновременное назначение множества лекарств (условно, больше пяти, но зависит от области медицины) называется полипрагмазией. Она всегда подозрительна, потому что встречается на порядки чаще, чем в этом есть потребность, и врачам рекомендовано ее по возможности избегать.
5. Зачем нужно это лекарство? (Это надо спрашивать о каждом лекарстве, которое вам назначают.) – Важно понимать цели каждого назначения, потому что надо оценить его адекватность. Если цели отвечают потребностям ребенка (помните? – это устранение угрозы или улучшение качества жизни), то назначение, вероятно, адекватно, а если нет – например, лечение симптома, который ребенка не беспокоит, – то, вероятно, неадекватно. Если цели нереалистичны – например, лечение ОРВИ противовирусными и иммуномодуляторами, то лучше поискать второе мнение.
6. Можем ли мы подождать с этим препаратом? – Если да, то, вероятно, он вообще не нужен. Если нет, то полезно послушать аргументацию доктора, она тоже может подсказать, насколько это лечение на самом деле необходимо и в каких случаях его надо начинать.
7. Как дается лекарство: по схеме или по жалобам? – Это важный вопрос, потому что иногда лекарства, которые надо давать по жалобам, назначают регулярно (хотя бывает и обратное). Многие препараты можно принимать только при определенных симптомах и нет повода пить по схеме. И у родителя, и у ребенка должно быть право выбора, если речь идет о лекарствах, которые не влияют на течение болезни, а только убирают симптомы.
8. Как понять, работает ли препарат? (И что делать, если он не работает?) – Многие лекарства принимаются только из-за их непосредственного эффекта. Если его нет, то ждать, что он возникнет, часто бессмысленно. Спазмолитики и пеногасители, которые не помогают от колик, не надо продолжать. Также современные руководства не рекомендуют продолжать антибиотик, если за двое-трое суток вы не увидели явного улучшения: его надо отменить за ненадобностью или поменять за неэффективностью.
9. Как отменять препарат: по схеме или по клинической ситуации? – Это тоже важный вопрос, потому что схемы многих препаратов условны. У нас есть протоколы лечения, но нередко сроки в них произвольные. Откуда бактерия знает, что в неделе 7 дней, а на руках у человека по 5 пальцев? Вы, вероятно, удивитесь, но это и есть глубинные причины того, что курс антибиотиков чаще всего длится 5, 7 или 10 дней.
Я не призываю выучить эти вопросы и задавать по порядку, как на допросе. Они больше нужны, чтобы повернуть мышление в правильную сторону. Не стоит позволять врачу делать назначения просто так, по рутинной схеме. Задавая подобные вопросы, родитель повышает и свою осознанность, и осознанность доктора.
Разумеется, к ситуации полезно подходить гибко. Нет смысла пытать врача деталями, когда речь о банальных проблемах. Если доктор грамотный, то и потребности такой у вас не будет. Но если он назначает чрезмерное количество препаратов, то он сам себя загоняет в ловушку. Придется теперь уделить время и объяснить.
Глава 6. Алгоритм принятия решения о лекарственном лечении ребенка
Напомню формулу:
Назначение = (Показания – Противопоказания) × Потребность × ПолезностьВсе параметры бинарны, то есть могут быть или 0 (нет) или 1 (есть). Эта формула рассчитывается для каждого назначения в отдельности. Давайте посмотрим, как мы можем эту формулу заполнить.
Сначала нам надо понять, есть ли диагноз и правдоподобен ли он. Если есть и в целом совпадает с критериями, которые приведены во второй части книги, то можно переходить дальше. Если нет или неправдоподобен, то мы или уточняем, какие у доктора гипотезы, на основании которых он назначает лечение, или ищем второе мнение.
Дальше мы смотрим, есть ли потребность в лечении вообще. Сам по себе диагноз далеко не всегда означает, что надо лечить. Значит, нам надо уточнить у врача, есть ли угроза – то есть риски. Есть ли страдание – то есть как минимум дискомфорт, – мы можем определить сами, смотря на ребенка и слушая его. Если ни угрозы, ни страдания нет, мы смело ставим вместо слова потребность ноль, то есть лечить этим препаратом не надо. Если что-то из этого есть, ставим 1.
Если лечение все же нужно (потребность = 1), то надо понять, не фуфло ли назначенный препарат. В этом вам помогут как упомянутый «Расстрельный список», так и вторая часть книги. Если препарат полезный, то вместо слова полезность мы тоже ставим 1. Если нашелся в стоп-списках, то 0.
Дальше мы смотрим, есть ли в показаниях к препарату установленный диагноз (состояние). Поскольку препарата у вас физически еще нет, вы гуглите инструкцию в интернете. Если диагноз (состояние) есть в списке показаний, то вместо