Психосоматика заболеваний кожи - Алексей Игоревич Мелёхин
Из рисунка ниже видно, что локализация пигментов имеет значение. Мы показали, что длительность заболевания и пораженные участки кажутся наиболее достоверными факторами развития психической симптоматики. Акрофациальное витилиго было связано с максимальным психологическим дистрессом и рисками развития психических расстройств – 87 %.
Рис. 31
Мы помним, что внешний вид кожи сильно влияет на представление о теле и самооценку (Я-концепция). Витилиго может спровоцировать негативные эмоции, такие как стыд или смущение, беспокойство, неуверенность в себе и даже психические заболевания (состояния), такие как изоляция, депрессивность, уязвимость, «дефективность», «инаковость». У 90 % пациентов с витилиго также диагностируется как минимум одно психическое расстройство (состояние). Тревога представляет собой наиболее частое расстройство, но у 40 % пациентов также проявлялись депрессивные и обсессивно-компульсивные симптомы. Часто наблюдаются нарушения сна, а также высокие уровни ситуативной и личностной тревожности. Пациенты с витилиго очень чувствительны к тому, как на них смотрят окружающие, и часто остаются замкнутыми, ожидая отказа (чувство брошенности, ожидание подвоха). Образ тела был нарушен у 57,8 % пациентов. Преобладают следующие защитные механизмы: проекция, аутистические фантазии, отрицание, смещение и соматизация аффекта (репрезентаций).
Если говорить про патогенез, в нем участвуют как врожденные, так и адаптивные ветви иммунной системы. Ни одна из этих предложенных теорий сама по себе не достаточна для объяснения различных фенотипов витилиго у пациентов, и общий вклад каждого из этих процессов все еще обсуждается. Хотя в настоящее время существует консенсус относительно аутоиммунной природы витилиго. Несколько механизмов могут быть вовлечены в прогрессирующую потерю меланоцитов, и они включают либо иммунную атаку, либо клеточную дегенерацию и отслоение. «Теория конвергенции», или «интегральная теория», предполагает, что при витилиго могут работать совместно несколько механизмов, способствуя разрушению меланоцитов, что в итоге приводит к одному и тому же симптоматическому результату. Витилиго возникает как функция аутоиммунной недостаточности, и катехоламины и метаболиты серотонина могут непосредственно влиять на депигментацию. Аутоиммунная и эндокринная системы нарушаются у пациентов с тревогой/депрессией, при этом серотонин играет критическую роль. Интересно отметить, что биологические подсистемы витилиго, депрессии и тревоги имеют четкую взаимосвязь. Поэтому нетрудно представить, что события, вызывающие депрессию или тревогу, могут повлиять на аутоиммунное или серотониновое функционирование, что, в свою очередь, может привести к депигментации и развитию других форм соматизации.
С психоаналитической точки зрения хронические дерматозы можно рассматривать как соматические заболевания, при которых тело является средством или проводником для удовлетворения влечений. Это же тело также становится проводником или средством выражения боли и страдания.
При рождении кожа уже является наиболее совершенным органом восприятия, она чувствует переход от теплого и уютного материнского тела к холодному внешнему миру. Кожа становится средством физического контакта, а также реакции на эмоции, которые испытывает ребенок, как на благополучие, так и на страдания.
Кожа становится источником довербальной коммуникации, так как невыраженные чувства можно не только переживать, но и наблюдать. Мы помним, что наше «Я» прежде всего телесно. Связь между кожей и мозгом / нервной системой основана на том, что они происходят из одной и той же эктодермальной структуры и находятся под влиянием одних и тех же гормонов и нейромедиаторов. Возможно развитие витилиго из-за повышенного (необработанного) накопленного психологического стресса, повышающего уровень нейроэндокринных гормонов, которые активируют иммунную систему и впоследствии повышают уровень нейропептидов. Эти патофизиологические изменения могут быть пусковыми или провоцирующими факторами патогенеза витилиго.
Я замечаю, что у пациентов с витилиго чаще наблюдались потери или тяжелые утраты, больше травм и болезней, а также более значительные изменения в их привычках в еде и сне. Преобладают темы «безопасности – небезопасности», зависимых отношений, переживания процесса расставания. Нередко наблюдаются периоды жизни с интенсивными эмоциональными реакциями, которые люди часто не выражают, не замечают. Более 40 % пациентов с витилиго сообщили о смерти родственника или близкого друга в течение года, предшествовавшего первому проявлению болезни. 25–67 % пациентов сообщили о переезде, изменении жизненных обстоятельств, которое может характеризоваться потерей друзей, семьи и привычного окружения (потеря опоры).
Мне вспоминаемся пациент, который рассказал, что его витилиго началось после переезда от родителей, которые давили на него, что он несамостоятельный. Другой пациент сообщил, что через несколько месяцев после того, как его мать умерла и он покинул свой родной город, он заметил несколько небольших участков депигментации. Они оставались стабильными в течение нескольких лет, но болезнь манифестировала, когда его 9-летний брак распался. Витилиго появилось у пациента как реакция на потерю своих идеалов и той жизни, которую он хотел для себя. Заболевание также служило наказанием, платой за чувство вины, которое он испытывал за то, что не занимался своей жизнью, не любил свою жену и не был тем мужчиной, которым желал видеть его отец. По мере того как эти конфликты со временем нарастали и обострялись, витилиго усиливалось, что только ухудшало его настроение и самооценку.
В течение 2 лет 78,6 % пациентов имели как минимум один из следующих сильных стрессоров:
+ смерть члена семьи;
+ финансовые/рабочие проблемы (новый бизнес, работа);
+ потеря долгосрочных отношений;
+ семейные проблемы;
+ личное унижение;
+ в рамках моей практики были две пациентки, у которых развилось витилиго во время беременности.
Перестраховочное и избегающее поведение при витилиго
+ Пациенты могут пытаться скрыть депигментацию с помощью одежды или макияжа, чтобы избежать комментариев или нежелательного внимания. Это может вызвать стресс и повлиять на самооценку.
+ Некоторые пациенты с витилиго сообщают о сильном чувстве неудовлетворенности своей внешностью, даже когда участки более светлой кожи закрыты.
+ «Мне приходится использовать много косметики на лице, чтобы идти на работу. Я начинаю работать в 8:30. Я должна начать собираться на 3 часа раньше, просто чтобы сделать макияж. А мне 49 лет. Я никогда не пользовалась таким количеством косметики. Иногда я чувствую себя нормально и не наношу макияж так обильно. Иногда мне кажется, что я ношу маску из косметики».
Чувство беспомощности и интолерантность к неопределенности
+ Отсутствие контроля над прогрессированием депигментации.
+Витилиго – одно из многих хронических кожных заболеваний, которое в настоящее время неизлечимо.
+ Хотя некоторые лекарства и варианты лечения могут помочь уменьшить депигментацию, эти методы лечения не предотвращают прогрессирование витилиго.
Цикл «накопленный стресс – сбой в нервной системе – витилиго» у пациентов
+ Витилиго вызывает психологический дискомфорт и негативно влияет на социальные отношения.
+ Высокий уровень депрессии и худшее качество