Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов
В очень редких случаях антибиотики могут быть назначены без выявления очага и возбудителя. К таким случаям относятся, например, длительная лихорадка неясной этиологии[40] или длительный кашель с неустановленной причиной. В таких случаях антибиотики вполне резонно назначить после тщательного обследования, которое не выявило ничего конкретного, но есть подозрение на нетипичное течение инфекции. Фактически, антибиотики назначаются ex juvantibus – то есть эффект от них сам по себе служит доказательством бактериальной природы заболевания.
Если факт бактериальной инфекции установлен, врач должен назначить антибиотик согласно актуальным руководствам. К сожалению, в России медицинской статистики не существует, а западные руководства основываются на своих эпидемиологических данных, которые могут расходиться с российскими. Но все же ориентация на любые руководства лучше, чем назначение при всех болезнях одного «любимого» антибиотика.
Чем шире использование антибиотика, тем выше риск формирования АМР, поэтому по возможности лучше назначать антибиотики прицельно. Для этого врачи изучают, какая микрофлора в каком возрасте чаще всего вызывает такое-то заболевание, и, исходя из этого, включают антибиотики в руководства, причем с некоторой очередностью: пробуйте сначала этот, а если по какой-то причине он не работает, вот вам второй выбор, а если совсем плохо – вот резерв. То есть при неэффективности или тяжелой реакции, либо при появлении результатов посева антибиотик может быть заменен – и не наугад, а по установленному алгоритму.
Также, согласно руководствам, выбирается доза и срок лечения. Здесь вы мало на что можете повлиять: контролировать назначенную дозу полезно, но далеко не всем подвластно. Позже я немного помогу и с этим.
Сроки довольно условны, однако лучше и здесь придерживаться протокола. Написано, что острый пиелонефрит или стрептококковую ангину надо лечить 10 дней – лучше так и сделать. Может быть, 8 дней было бы достаточно, никто точно не знает. А вашему конкретному ребенку, возможно, хватило бы и шести. Однако рекомендации делаются исходя из обработки больших чисел. Если в исследовании 5-, 7- и 10-дневного курсов последний показал лучший результат, его и будут рекомендовать. При этом лучше ли 10-дневный курс, чем 8- или 9-дневный, такое исследование нам не покажет. Да нам такая точность и не нужна.
Итак, препарат, дозу и сроки лечения определяет только врач. Ваша задача – строго выполнять назначения: не опаздывать с дозой[41], не бросать лечение и не удлинять его. Если вы в контакте с врачом, то можете уточнить, почему он сделал такой выбор, а также проверить дозы по инструкции. Но дозы, рассчитанные врачом индивидуально, могут расходиться с инструкцией, это нормально.
Ну и напомню: любой антибиотик, на фоне приема которого не наступает улучшение за 48–72 часа, должен быть или заменен, или отменен[42].
Я верю, что борьба с антибиотикорезистентностью работает на всех уровнях: от запрета на безрецептурный отпуск антибиотиков и регулирования сельского хозяйства до осознанного применения антибиотика самими пациентами и их родителями. Было бы очень глупо со стороны человечества загнать себя снова в допенициллиновую эру, и мы с вами можем этому противостоять.
Глава 9. Болезни дыхательной системы и ЛОР-органов
ОРВИЧто это
ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) – большая группа инфекций, которые характеризуются первичным поражением верхних дыхательных путей, в целом схожей симптоматикой, схожими сроками выздоровления и схожим лечением. Это самая частая патология детского возраста и причина номер один для обращения к амбулаторному педиатру. Отношение к ОРВИ сильно различается в разных странах, и на территории бывшего СССР оно почему-то довольно дремучее[43].
ОРВИ вызываются сотнями вирусов, из которых самые частые это риновирусы, аденовирусы, РС-вирусы, коронавирусы, энтеровирусы и пр. Знание ФИО вируса не имеет существенного значения для лечения, поэтому они и объединены в такую группу.
Критерии
С ОРВИ каждый человек встречался не раз. Диагноз ставится клинически: на основании расспроса и осмотра. К главным симптомам относятся так называемые катаральные симптомы (насморк, кашель, отделяемое из глаз) и симптомы интоксикации (повышение температуры, слабость, снижение активности и аппетита, головная боль и боль в костях и др.). Некоторые ОРВИ могут сопровождаться отличительными симптомами: сыпью, стоматитом, рвотой и диареей и пр., но общие принципы лечения от этого не меняются.
Из ОРВИ несколько выделяются грипп и ковид.
Грипп отличается от других ОРВИ резким началом (буквально можно назвать час или даже полчаса, в которые ребенок внезапно заболел), более высокой (бывает выше 40 °C) и длительной (до 7–10 дней) лихорадкой, сильной головной болью и ломотой в костях, более высокой вероятностью пневмонии. Проверить ребенка на грипп можно с помощью аптечного экспресс-теста. Это нужно скорее не для лечения, которое имеет сомнительную эффективность, а для успокоения. Продолжение лихорадки дольше 72 часов в других случаях может быть поводом для проверки врачом, а при гриппе – это обычное дело и не повод для суеты.
Новый коронавирус только начал взаимную притирку с человечеством, поэтому его картина может быть совершенно разнообразной: могут добавляться сыпь, неврологические симптомы, более длительная лихорадка и пр. Чаще всего он тоже выглядит как обычная ОРВИ. Выявление ковида с помощью такого же аптечного теста и в этом случае не влияет на лечение, но говорит нам о том, что течение болезни может быть чуть более непредсказуемым, чем при обычной ОРВИ.
И грипп, и ковид можно сделать как минимум более безопасными с помощью своевременных прививок от актуальных штаммов. А во многих случаях прививки полностью уберегают от заболевания.
Цели терапии
Как вы помните, основные цели любого вмешательства в педиатрии – устранение угрозы и улучшение качества жизни. Конечно, ОРВИ несет некоторую угрозу – у любого ребенка при неблагоприятных обстоятельствах может случиться осложнение, – но она, во-первых, невысока, а во-вторых, непредотвратима. Осложнения – это лотерея, и нет никаких средств для того, чтобы на фоне ОРВИ не развились бронхит, пневмония, синусит или отит. Это просто иногда случается, и повлиять на это мы не можем.
Поэтому главная цель – улучшение качества жизни, устранение дискомфорта, то есть симптомов, которые его вызывают.
Что в наших силах
Мы не можем устранить причину заболевания – вирус. Для этого у современной медицины нет средств. Мы не можем повлиять на развитие заболевания – по большей части оно состоит из нормальной реакции нашей иммунной системы на возбудитель. То есть наше лечение не приводит к излечению – излечением занимается сам организм.
Зато мы можем повлиять на симптомы, поэтому все лечение ОРВИ – симптоматическое. В связи с этим вся терапия назначается не по общей схеме, а исходя из индивидуальных симптомов.
Как лечат
Лечение ОРВИ заключается в создании комфортных условий для больного ребенка. Мы отменяем все активности, связанные с длинными перемещениями и контактом с другими людьми, оставляем ребенка дома. Лихорадка приводит