Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов

– Витамины – не оказывают никакого эффекта при отсутствии гиповитаминоза, который в современных условиях случается редко. Ударные дозы витаминов С или D не оказывают никакого влияния на течение инфекции.

– Натуропатия (травяные препараты, эфирные масла и пр.) – могут вызывать аллергию и другие побочные эффекты, при том, что польза от них не доказана. Однако некоторым детям такие лекарства могут помочь прочистить дыхательные пути. В общем случае это лечение не рекомендуется, но можно обговорить его с врачом и применять только при очевидном положительном эффекте.

Если вашему ребенку с ОРВИ назначили лекарство, которое входит в одну из этих групп (легко гуглится), то можете смело задать вопрос: а что, есть еще какие-то диагнозы, кроме ОРВИ? Назначить бронхолитик может быть логично ребенку с ОРВИ и бронхиальной астмой, а антигистаминный препарат – ребенку с ОРВИ и острой крапивницей. Но если у ребенка кроме ОРВИ нет диагнозов, то эти препараты использоваться не должны.

Что это

Бронхит – это воспаление бронхов (а также трахеи и бронхиол), то есть инфекция добралась уже до нижних дыхательных путей. Около 90 % бронхитов вызывается вирусами, а бактериальные бронхиты – по большей части удел непривитых и ослабленных детей. Бронхит, так же, как и ОРВИ, входит в топ-5 причин визитов к амбулаторному педиатру. При этом бронхиты тоже проходят сами, без лечения – обычно за 10–14 дней[49].

Если бронхит сопровождается нарушением выдоха, это уже не просто бронхит, а обструктивный. Такой бронхит требует большего лечения. Если ОРВИ у ребенка часто осложняются обструктивными бронхитами, то, вероятно, у ребенка развивается бронхиальная астма.

Критерии

Острый бронхит – клинический диагноз: для его постановки не требуется никакое обследование. Делать рентгенографию легких при бронхите не рекомендуется. По рентгенограмме диагноз «бронхит» поставить невозможно.

Бронхит возникает на фоне ОРВИ, поэтому базовые симптомы ОРВИ будут присутствовать. Основной признак бронхита – усиление кашля (он становится более глубокий, слышно отхождение мокроты). Может встречаться боль за грудиной при глубоком вдохе и неспецифические последствия кашля (боль в мышцах живота, петехиальная сыпь[50] вокруг глаз).

Для постановки диагноза врач аускультирует[51] малыша и слышит хрипы в легких: они умеренные, рассеянные, двусторонние, могут исчезать после откашливания. Мелкопузырчатые[52] или локально расположенные хрипы для бронхита не характерны, они скорее говорят о пневмонии.

Обструктивный бронхит сопровождается бронхоспазмом. Ребенку трудно выдохнуть, выдох удлинен, дыхание может быть учащенным, у малышей видно напряжение вспомогательных мышц грудной клетки – над и под ключицами, между ребрами, под диафрагмой. Появляются свистящие хрипы, как при бронхиальной астме.

Цели терапии

Наша задача – помочь ребенку с эвакуацией мокроты, чтобы снизить риск бактериальных осложнений, а также убрать обструкцию, если она есть, чтобы снизить риск дыхательной недостаточности.

Что в наших силах

Так же, как и в случае ОРВИ, воздействовать на причину – вирус – мы не можем. Бактериальные бронхиты могут лечиться антибиотиками, но это всегда особенная ситуация, которую надо доказать (см. главу про антибиотикорезистентность). В стандартном случае антибиотики не применяются.

С эвакуацией мокроты большинство детей справляется самостоятельно, муколитики при бронхите также применяются редко. Однако грудничкам можно помогать с откашливанием перед едой (чтобы сосали без проблем) с помощью давления ложки или шпателя на корень языка[53]. Дети постарше при бронхите не должны подолгу лежать, главная опасность – застой мокроты и размножение в ней бактерий. Ну и разумеется, все слова о климате и питьевом режиме из главы про ОРВИ относятся и к бронхиту.

Если у ребенка есть обструкция, то для ее устранения у нас есть ряд препаратов с хорошим эффектом. Иногда обструктивный бронхит провоцирует дыхательную недостаточность, изредка такую тяжелую, что она требует даже интенсивной терапии. Решение о госпитализации принимают на основании наблюдаемой картины, в частности, насколько выражена дыхательная недостаточность.

Как лечат

Лечение ОРВИ и острого необструктивного бронхита, по сути, ничем не отличается. Никакие дополнительные препараты или ингаляции не назначаются. Для родителя этот диагноз вообще ничего не меняет.

Однако наличие обструкции увеличивает вероятность дыхательной недостаточности, поэтому лечение усиливается: в ход идут различные бронхолитики короткого действия – препараты, расширяющие бронхи. Это может быть сальбутамол (ртм Вентолин, Саламол) или фенотерол (ртм Беротек, Беродуал). Они даются маленьким детям в ингаляциях, а детям постарше – в аэрозоле.

При более тяжелом течении обструктивного бронхита, когда бронхолитиков не хватает, иногда подключают гормональные препараты. В бСССР чаще используют ингаляционный будесонид (ртм Пульмикорт), но доказанной пользы от ингаляционных гормонов при бронхите нет. Зарубежные руководства рекомендуют оральные кортикостероиды: преднизолон, например. Такая терапия проводится обычно уже в стационаре под наблюдением.

Применение антибиотиков обдумывают, только когда стандартная терапия не привела к положительному эффекту, а симптоматика нарастает. Тогда начинают искать причину такого необычного течения и, если находят бактериальную инфекцию, подключают к лечению антибиотик.

Как не надо лечить

В принципе, весь список из предыдущей главы подходит и сюда. Собственно, диагноз «бронхит» в лечении ничего не меняет, если нет обструкции.

К самым частым ошибкам в лечении, которые я встречал в практике, относится назначение при обструкции ингаляций с кортикостероидом без бронхолитической терапии. Так лечат ложный круп (см. дальше), а при бронхите такое лечение бессмысленно. Добавление гормональных ингаляций к бронхолитическим при лечении острого бронхита мало оправданно, но допустимо, однако вместо бронхолитиков гормоны давать точно не стоит.

Что это

Бронхиолит – это более глубокое поражение нижних дыхательных путей: уже не бронхов, а бронхиол. Но это не просто промежуточное состояние между бронхитом и пневмонией, а отдельное заболевание, которое вызывается вирусами (чаще всего респираторно-синцитиальным (РС-) вирусом) и редко возникает у детей старше 2 лет. Проходит бронхиолит, как и бронхит, самостоятельно за неделю-две. Бронхиолит с большей вероятностью, чем бронхит, может привести к дыхательной недостаточности, и, учитывая возраст больных, дети с бронхиолитом требуют более внимательного и частого наблюдения. В домашних условиях используется пульсоксиметрия, знакомая всем по пандемийным временам. По западным меркам, только 2–3 % детей с бронхиолитом подлежат госпитализации, но в бСССР госпитализируется значительно больше, что только добавляет рисков таким детям.

Критерии

Бронхиолит – это тоже клинический диагноз. Для исключения более серьезных проблем врачи могут иногда обследовать такого ребенка, особенно если течение заболевания тяжелое или терапия неэффективна. Однако для подтверждения бронхиолита никаких исследований не нужно. Бронхиолит устанавливается по явной симптоматике: на фоне обычных симптомов ОРВИ и общей интоксикации отмечаются учащение дыхания и сердцебиения, усилия грудной клетки при дыхании, а также рассеянные мелкопузырчатые хрипы в легких при аускультации и гипоксия при пульсоксиметрии (или в анализе на газы крови в стационаре). При развитии дыхательной недостаточности отмечаются характерные признаки: одышка, цианоз (посинение кожи) около рта, орбит глаз и конечностей. Кроме того, у совсем младенцев может быть гипотермия (понижение температуры), требующая