Федиатрия-2. Как не залечить ребенка - Фёдор Сергеевич Катасонов
В этой же инструкции мы смотрим противопоказания. Если ваш ребенок подпадает под них, вместо слова противопоказания ставим 1, если нет – 0.
Все! Можем считать формулу. Напомню: 1 – препарат нужен, 0 – не нужен, –1 – нет даже показаний.
Ясно, что один раз научившись решать эту формулу, вам не надо будет держать в голове цифры – поняв принцип, вы сможете делать эту работу в уме без всяких формул, пользуясь только здравым смыслом.
Если же цифры для вас – вовсе не друзья, то, как и обещал, я нарисовал примерную схему, в которой нет ни одной цифры, а принцип тот же.
Глава 7. Что дальше?
Вы своими глазами в прямом эфире наблюдали рождение нового метода определения необходимости лекарственного лечения в домашних условиях. Он примерно отражает клиническое мышление, которое формируется у практического врача, но я не знаю попыток перенести это мышление из головы терапевта в голову пациента. Надеюсь, что моя попытка алгоритмизации окажется практически полезной и применимой.
Тем не менее, я не могу в полной мере оценить способность человека без медицинского образования следовать этому алгоритму. Именно для его поддержки написана вторая часть книги, которая должна послужить необходимой и достаточной базой знаний для принятия решений по этому алгоритму. Использовать метод могут помочь также достоверные источники информации, которые вы найдете в приложении. Они могут быть более актуальны, потому что постоянно обновляются, однако в этой книге я сделал выжимку из существующих сведений, которая максимально приближена именно к практическому принятию решений.
Я очень жажду получить от вас полноценную обратную связь[31]: помог ли алгоритм, где были сложности, где темные пятна, которые неясно, чем закрыть. На основании обратной связи я буду корректировать и дополнять этот метод. Я верю, что он поможет сберечь здоровье детям и немного снизить зависимость родителей от экспертизы случайного врача, в ведении которого оказался их ребенок.
Кроме того, я надеюсь, что эта книжка будет полезна начинающим врачам. Им требуется значительно больше знаний, чтобы принимать решения, и для этого они будут читать совсем другую литературу. Но как начальный гайд по клиническому мышлению и как определенный угол зрения эта книжка может стать хорошим пособием. Жду фидбека и от вас, коллеги.
Не желая посвящать этому целый раздел, хочу здесь же высказать благодарности людям, без которых «Федиатрии 2» не было бы: своему главному партнеру Ксюше Чудиновой, товарищу-педиатру и медицинскому редактору этой книги Саше Сиволобову, Полине Ткачевой из Бомборы, нежному редактору Ане Захаровой, Максиму Балабину (за точные и лаконичные иллюстрации) и Алексею Киселеву из Индивидуума, Вите Меламеду за чудесную обложку, своим читателям и пациентам, с которыми я нахожусь в ежедневном контакте, а также людям, объединенным не только тем, что я отношусь к ним с любовью и уважением, но и статусом иноагентов, которым в России их наделило Министерство юстиции, – Митю Алешковского и Бориса Зимина – без их помощи мне было бы гораздо труднее найти возможность написать эту книгу.
Часть II
Как (не) лечить самые частые болезни детей
Глава 8. Антибиотикорезистентность
В этой части книги содержится база знаний, которая помогает использовать мой алгоритм определения необходимости лекарственного лечения детей на дому. В ней рассматриваются самые частые болезни, с которыми имеет дело педиатр первичного звена: как их распознают, чем лечат и чем не лечат. Однако начать ее я хочу с обобщенной темы рационального применения антибиотиков.
Для врачей об этом пишутся многокилограммовые тома, поэтому, разумеется, я этой темы коснусь поверхностно, но даже идеальному родителю незачем знать все эти особенности: на какую флору действуют какие препараты, бывает ли она резистентна и к каким именно препаратам; что служит препаратами первого/второго выбора или резерва; как взаимодействуют препараты, и что делать при аллергии на какие-то виды антибиотиков. Короче говоря, аспектов и деталей там море. Я же остановлюсь только на главных принципах, на которые буду ссылаться в разных главах этой книги.
Я бы попросил вас отнестись к антибиотикорезистентности не как к очередной медицинской страшилке, а как к реальной и серьезной угрозе. ВОЗ назвал резистентность к противомикробным препаратам (антибиотики – только одна из групп таких лекарств) в числе 10 глобальных угроз в области здравоохранения. По подсчетам британских ученых, от АМР (антимикробной резистентности) к 2014 году умирало по самой скромной оценке около 700 000 человек ежегодно. В том же документе они предсказывают, что к 2050 году таких смертей станет 10 миллионов. В 2022 году в журнале Lancet вышел свежий обзор нагрузки на здравоохранение, которую создает АМР. По подсчетам авторов, около 5 млн смертей было связано с антибиотикорезистентностью в 2019 году, причем для 1,27 млн человек причиной смерти стала непосредственно нечувствительная к антибиотикам инфекция[32]. Очевидно не только то, что проблема серьезная, но и то, что она растет.
Что же это такое? АМР – это формирование устойчивости микробов (бактерий, вирусов, грибков) к препаратам, которые направлены на их уничтожение (антибиотикам, антисептикам, противогрибковым и противовирусным). Важно понимать, что резистентность формируется не у человека (хозяина), а у микробов (инфекционных агентов). АМР – это повышение защиты самих микробов, которое приводит к снижению нашей защиты от микробов. То есть формирование АМР возвращает нас в допенициллиновую эру, когда лечить инфекции было нечем и каждый мог умереть от простого нарыва.
Проблема усугубляется тем, что новых антибиотиков в мире почти не находят и не производят. Этот процесс очень дорог (практически невыгоден) и слишком медленный, чтобы успеть заменить весь спектр изживших себя антибиотиков на новые препараты. Рассчитывать на это как на решение проблемы АМР не стоит[33].
Как формируется АМР – не тема этой книжки. Есть несколько механизмов, но главное, что надо понимать: эволюция микробов происходит на порядки быстрее, чем эволюция макроорганизмов. Микробы все время мутируют и быстро размножаются, что приводит к разнообразию генофонда, которое в свою очередь позволяет расцветать всяким полезным (для них) признакам, вроде защиты от лекарств. Кроме того, бактерии передают полезные гены не только потомкам, но и сородичам с помощью прямого обмена ДНК. То есть полезный для бактерий признак может распространяться даже быстрее, чем они размножаются. Но чтобы этот признак стал полезным, микробы должны оказаться в неблагоприятных условиях, например, в контакте с антибиотиком. Когда антибиотик выкашивает их ряды, обладатели защитных признаков выживают, размножаются и передают защитные гены дальше. Это означает, что главный двигатель антибиотикорезистентности – избыточное назначение антибиотиков.
К сожалению, значительная доля антибиотиков не подвластна медицине человека – ее используют в сельском хозяйстве. В эту область вводятся все более жесткие регуляции, и использование антибиотиков у животных сокращается. Но и от нас зависит