Психосоматика заболеваний кожи - Алексей Игоревич Мелёхин

Связь между зудом и психикой можно разделить на три категории:

+ «зудящие» заболевания с психосоциальными последствиями;

+ «зудящие» заболевания, усугубляемые психосоциальными факторами;

+ психические расстройства, вызывающие зуд.

В большинстве случаев модуляция зуда и боли и провоцируется различными веществами – гистамин, интерлейкины, рецепторы, активируемые протеазой, рецепторы с временным потенциалом, опиоиды и каннабиноиды. Тесное взаимодействие между кератиноцитами и нервными окончаниями, модулирующими боль и зуд, также играет важную роль. Лечение зуда, связанного с его психологическими компонентами, направлено на устранение основной причины и применение целостного подхода, направленного не только на дерматологические и соматосенсорные аспекты, но и на когнитивный, эмоциональный и психосоциальный компоненты. Диагностический критерий психогенного зуда представлен на рис. 21–23.

Существуют различные способы классификации зуда, такие как нейропатологический, клинический и этиологический. Эти модели классификации показаны на рис. 21–23.

Рис. 21. Нейропатофизиологическая классификация зуда

Рис. 22. Клиническая классификация (по IFSI)

Рис. 23. Этиологическая классификация (по IFSI)

Поговорим немного про патофизиологию. Было обнаружено, что некоторые медиаторы (такие как простагландины, гистамин, протеазы, нейропептиды, цитокины, соли желчных кислот и т. д.) играют определенную роль в возникновении и усилении ощущения зуда.

Например, эндогенные опиоиды, такие как эндорфины, действуют периферически и центрально в нашем организме, вызывая зуд. PGE2 – это простагландин, который снижает порог чувствительности и усиливает ощущение зуда. Исследования показывают, что введение гистамина вызывает активацию областей нижней теменной доли, участвующих в запланированном движении по расчесыванию кожи. Желание почесаться опосредовано с помощью синаптической передачи данных из этих областей в моторную кору головного мозга, что говорит о наличии когнитивно-поведенческого цикла расчесывания.

Ощущение зуда также связано с психологическими состояниями, такими как накопленный стресс, пребывание в стрессе и депрессия. Эти измененные психические состояния могут снизить порог зуда за счет гемодинамических изменений, таких как изменение кровотока и температуры тела, которые способствуют периферическому высвобождению гистамина, нейропептидов и медиаторов воспаления. Ряд исследований указывают на связь депрессии с механизмами, повышающими уровень опиатов в центральной нервной системе, что усиливает ощущение зуда. К сожалению, зуд является часто наблюдаемым симптомом у людей с психическими расстройствами, причем у 62 % пациентов наблюдается идиопатический зуд, особенно у людей с повышенной эмоциональностью и трудностями в управлении гневом.

Заполните

Есть ли у вас убеждение, что, «если злишься», то ты плохая?

• Кто вас научил подавлять злость? Гнев? Раздражение?

• Если злость подавляется, она превращается в ярость. Рано или поздно давление ярости начинает зашкаливать

• Злость появляется от необходимости устанавливать здоровые границы

• Ярость появляется тогда, когда эти границы постоянно нарушаются

• Злость – индикатор того, что «с меня довольно»

• Ярость появляется как индикатор необходимости дать отпор, отказать, показать, что для вас совершенно неприемлемо

• Злость, раздражение, гнев – это то те самые эмоции, которые могут подтолкнуть вас к переменам, потому что именно они заставляют вас сопротивляться, если торжествует несправедливость

• Подумайте о том, чтобы начать доверять своему гневу

• Как злость может послужить вам, а как навредить?

Упражнение «Раздражение и гнев»

• Знакомо, что происходит с тобой?

• Убери суетливость.

• Что с вами происходит? Какая эмоция?

• Назовите ее без оценки, без интерпретации, просто: «Я чувствую… Со мной происходит.»

• Вместо того чтобы причинять себе боль, терпите, возьмите в руку кубик льда и сожмите его.

• Нарисуйте красные линии.

• Нарисуйте лица людей, которых вы ненавидите, на бумажках и выкиньте их.

• Напишите в заметках письма людям, которых ненавидите, или людям, которые вас обидели. Расскажите им, что они сделали с вами и почему вы их ненавидите.

• Бросьте мячик, свернутые носки или подушку в стену как можно сильнее.

• Плачьте. Иногда мои пациенты делают что-то другое вместо того, чтобы плакать, кричать, потому что боятся, что если они это делают, то никогда не остановятся. Такого не может быть. Правда в том, что плач и крик заставят вас почувствовать себя лучше, поскольку высвобождают гормоны стресса.

• Используйте самоуспокоение с помощью тех запахов, которые ассоциируются у вас с комфортом, безопасностью, теплом.

Неврологические причины также следует учитывать при диагностике психогенного зуда, поскольку они могут проявляться без признаков поражения кожи. Хотя «психогенный» и «неврологический» зуд могут проявляться в смешанной клинической картине. Можно проанализировать различные признаки каждого из них, чтобы успешно дифференцировать и поставить более конкретный диагноз.

Нейрогенный зуд обычно имеет хроническое течение и отличается большей тяжестью/интенсивностью. Выражается односторонним или двусторонним проявлением; сопровождается такими сенсорными явлениями, как аллодиния, дизестезия и гиперпатия. Может сопровождаться приступообразной постоянной болью в одной и той же области и может нарушать сон. Напротив, психогенный зуд характеризуется тем, что он имеет временную связь с психиатрическими симптомами и носит приступообразный характер с нарастающей тяжестью, а также внезапным появлением/исчезновением или периодами отсутствия симптомов (см. таблицу 7).

Таблица 7

Хорошо известно, что когнитивные способности восприятия ситуаций человеком могут оказывать важное двунаправленное воздействие на восприятие зуда. Например, сосредоточение внимания на телесных ощущениях может усилить восприятие зуда, в то время как отвлечение внимания (аудиовизуальные, температурные, ароматические стимулы) уменьшает зуд.

Нарушение когнитивных функции у человека может также усиливать субъективные ощущения зуда из-за эффекта ноцебо (или отрицательного плацебо). Когда люди ожидают, что зуд будет сильным (феномен тревожного ожидания), они могут ощущать более сильный зуд. Тревога и чрезмерное восприятие ситуаций как стрессовых связаны (катастрофизация) с эффектом ноцебо при болевой гипералгезии, а также могут играть определенную роль в возникновении ноцебо-зуда. В одном исследовании, проведенном среди здоровых людей, эффекты ноцебо и плацебо при зуде были тесно связаны с беспокойством и негативными эмоциями (депрессивное настроение, негативизм, раздражение, обида). С ноцебо-зудом связан феномен контагиозного зуда.

Провоцирование осознания зуда с помощью визуальных сигналов (например, изображений ползающих по коже насекомых или аллергических кожных реакций) может вызвать зуд и расчесывание даже у здоровых людей. В частности, изображения того, как другие чешутся, вызывают ответное почесывание. После просмотра видеороликов, связанных с зудом и царапинами, здоровые люди сообщали о взаимосвязанном усилении как зуда, так и тревоги. Люди с атопическим дерматитом особенно восприимчивы к эффектам заразного зуда, а почесывание было направлено на многие