Психосоматика заболеваний кожи - Алексей Игоревич Мелёхин
При хроническом зуде когнитивные способности восприятия ситуации (механизмы совладания со стрессом, которые пациенты используют для борьбы с тревогой и стрессом) оказывают существенное влияние на восприятие зуда и поведение при почесывании.
Смирение, низкая самоэффективность или отсутствие личной устойчивости могут усиливать зуд, в то время как чувство контроля связано с уменьшением интенсивности зуда и его более низкой периодичностью.
Испытывая высокий уровень ежедневного стресса, люди с псориазом сообщают о более высоких показателях ситуативной тревожности, которая сопровождается дотрагиванием, царапанием, ковырянием кожи. Эта когнитивная и поведенческая реактивность коррелирует с усилением выраженности зуда через четыре недели после перенесенного стресса. Для людей с атопическим дерматитом цикл «зуд – почесывание» (расчесывание, ковыряние) был основной стратегией преодоления стресса, которая связывала воспринимаемый стресс с оценками зуда.
Рис. 24. Зуд и беспокойство образуют порочный круг, который приводит к усилению восприятия зуда и поведения, связанного с почесыванием
Стресс (в том числе стресс, вызванный хроническим зудом) может привести к сенсибилизации нейронных проводящих путей, что усугубляет беспокойство. Кроме того, когнитивные особенности восприятия могут оказывать как положительную, так и отрицательную обратную связь в рамках цикла «зуд – расчесывание». Также следует учитывать перестраховочные ритуалы для минимизации зуда.
Этот тип неадаптивного совладания может объяснить, почему наличие тревожного расстройства связано с повышенным риском простого хронического лишая, который развивается при чрезмерном расчесывании. Каковы шаги по поиску триггеров, приводящих у вас к зуду? (Рис. 25.)
Рис. 25. Шаги по поиску триггеров, приводящих к зуду
+ Тренинг изменения привычек (Habit Reversal Training) требует учета нескольких отличительных особенностей:
а) пациенты могут воздерживаться от расчесывания кожи лишь на короткое время;
б) напряжение и чувство дискомфорта в течение этого времени усиливаются, вызывая у пациента состояние тревоги;
в) через короткое время начинают проявляться сенсорные симптомы, например покалывание или зуд кожи;
г) процесс почесывания кожи меняется, и поведение усиливается возникающим в результате чувством облегчения.
ДНЕВНИК ЦИКЛА «ЗУД – РАСЧЕСЫВАНИЕ»
Учитывая вышеперечисленные особенности, тренинг знакомит пациентов с альтернативными методами борьбы с напряжением и сенсорными симптомами до того, как они начнут чесать кожу; он также предоставляет конкретные рекомендации относительно того, что делать, если люди поддадутся компульсивному поведению.
Тренинг содержит:
Блок по самосознанию, включающий ежедневный мониторинг состояния кожи: места, где произошло расчесывание; оценка потребности в расчесывании по шкале от 1 до 10; уровень осознания конкретного поведения по шкале от 1 до 10; эмоции, которые пациент испытывает во время расчесывания, и мысли, которые сопровождают само действие; телесные симптомы; усилия, необходимые для того, чтобы сопротивляться расчесыванию; субъективная оценка причины расчесывания кожи – вот что, по мнению пациента, приводит его к дисфункциональному поведению.
Блок по тренировке релаксационного ответа включает в себя напряжение и расслабление определенных групп мышц, а также дыхательную тренировку – практику осознанного дыхания 2–3 раза в день в течение недели.
Выработка конкурирующей реакции, которая включает в себя выбор альтернативного поведения, предотвращение сдирания кожи, а также снижение желания делать это, например легкое напряжение мышц предплечья или кисти. Процедура выработки соревновательной реакции такова: поднимите руку прямо перед собой, напрягите мышцы руки на 10 с., перерыв на 5 с. – повторите 3 раза. Затем согните руку в локте под углом 90° и напрягите мышцы на 10 с., перерыв на 5 с. – повторите 3 раза. Затем согните руку под углом 45° и напрягите мышцы на 10 с., сделайте перерыв на 5 с. – повторите 3 раза. Последовательность действий следует повторять до тех пор, пока желание ковырять не исчезнет. Эту процедуру следует выполнять ежедневно в течение недели, прежде чем переходить к следующему этапу.
Ситуационная тренировка соревновательных реакций требует тренировки напряжения мышц в разных местах и ситуациях, когда, вероятно, возникнет желание поковырять кожу. Это желание сильнее всего проявляется дома, в ванной и всякий раз, когда пациент остается один. Часто пациенты ждут, пока все дома уснут, чтобы начать ковырять кожу. Дневной свет и пустая квартира облегчают расчесывание.
Тренировка релаксации в сочетании с тренировкой реакции означает, что пациент должен практиковать глубокое дыхание и расслабление в течение минуты всякий раз, когда у него возникает желание пощипать кожу. Затем они отрабатывают конкурирующую реакцию до тех пор, пока стремление к дисфункциональному поведению не спадет.
Процедура тренинга требует, чтобы определенный этап начинался заново всякий раз, когда пациент становится жертвой навязчивого поведения. Рекомендуется практиковать последовательность смены привычек каждый день, независимо от того, появляется ли желание выполнять компульсивное собирание. Получение социальной поддержки пациентами также очень важно, это побудит их практиковать данные поведенческие рекомендации.
+ Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) была разработана в 1960-х гг., главным образом в ответ на ограничения психотерапии того времени. Сочетание когнитивной и поведенческой терапии сосредоточено по большей части на том, как люди действуют в конкретных ситуациях и как они воспринимают себя, мир и других людей. Когнитивная перестройка конкретного события и влияние негативных автоматических мыслей на поведение, эмоции и физиологические реакции являются ключевыми в КПТ.
Начиная с детства у каждого человека формируются различные убеждения, шаблоны поведения и реакции. Большинство людей переносят стресс на протяжении всей жизни, но некоторые изменяются под влиянием жизненного опыта. Таким образом, человек формирует свою когнитивную схему реагирования, уникальную для каждого.
Когнитивная схема – это структура, которая выбирает, кодирует и оценивает стимулы, действующие на человека. Это целостное и фиксированное знание о человеке, сформированное на основе прошлого опыта. Когнитивная схема извлекает из памяти информацию, соответствующую текущему настроению человека. Таким образом, в неоднозначных ситуациях она помогает интерпретировать поступающую информацию. Эта особенность когнитивной схемы приводит к появлению новых ситуаций и событий и воспринимается и интерпретируется на основе базовых убеждений человека.
Рис. 26
Рис. 27
Базовые убеждения – это фундаментальные представления о себе, других людях и мире. Например, люди, страдающие атопическим дерматитом, псориазом, акне, часто имеют следующие представления о себе: «я некрасивая», «я слабая», «уродлива». О других: «люди осуждают меня», «люди отвергнут меня», «бросят», «покинут», «отвернутся», а о мире: «мир опасен», «мир несправедлив»,