Психосоматика заболеваний кожи - Алексей Игоревич Мелёхин

термин «Кожное Эго», или «Я-кожа». В этой теории Д. Анзье сравнивает физиологические функции кожи с психологическими представлениями о «Я». Согласно этой теории, у детей должно формироваться представление о себе, основанное на поверхности их собственного тела. Психология развития и возрастная психология также признают особую роль кожи в психическом развитии. Эти области анализируют очень раннюю тактильную фазу, которая важна для формирования личности человека. Таким образом, кожные заболевания в ряде случаев могут быть связаны с ранними нарушениями привязанности. Примечательно, что кожные заболевания, которые присутствуют до начала формирования идентичности (например, пятна от портвейна, волосатые родинки), редко приводят к психосоциальным проблемам, поскольку, по-видимому, пациенты могут интегрировать потенциальный дефект в свой образ тела. Это отличается от более поздних повреждений кожи (например, шрамов после несчастных случаев или витилиго), которые приводят к нарушениям внешнего вида тела и которые очень трудно принять, что чревато склонностью к самоубийству. Психологический конфликт между близостью и дистанцированием также может играть важную роль при различных дерматозах. Особенно при атопическом дерматите, «психосоматические» проблемы у данных пациентов неоднократно обсуждались. Психоаналитический подход гласит, что изначально мать (или в более широком смысле – «объект привязанности») будет уделять чрезмерное внимание ребенку из-за неконтролируемого зуда. Однако позже эта гиперопека способна перерасти в истощение, потому что со временем уход за ребенком может привести к переутомлению или, наоборот, гипервозбуждению. Таким образом, измученная мать может столкнуться с хроническим заболеванием своего ребенка, не имея возможности предсказать дальнейшее течение этого заболевания. Все это может способствовать (в большей или меньшей степени) неосознаваемой агрессии со стороны матери. Кроме того, повышенное внимание матери во время приступов зуда/расчесывания у ребенка может привести к когнитивному усилению поведения.

Современная психосоматическая медицина основана на биопсихосоциальной модели понимания кожных заболевания. Согласно этой модели, биологические, психологические и социальные факторы на различных уровнях (от молекул до социума) вносят значительный вклад в патогенез кожного заболевания посредством сложных взаимодействий на протяжении всего его течения. Эта концепция направлена на то, чтобы интегрировать сложность, вариативность, динамичность причинно-следственных связей, что идет вразрез популярному, житейскому пониманию термина «психосоматика», которое предполагает простую монопричинную связь между «психологическими» и «физическими» факторами.

Например, есть «болит живот – значит, это злость», «если синдром сухого глаза – это не хочешь видеть».

В области дерматологии такие заболевания, как псориаз или атопический дерматит, с их сложным психонейроиммунологическим патогенезом многие пациенты и некоторые врачи всегда называли «психосоматическими». Однако обычно «стресс» или «напряженные жизненные события» являются единственной или по крайней мере наиболее важной причиной возникновения болезни. На рисунке ниже нами предпринята попытка показать наиболее важные элементы, участвующие в патогенезе кожных заболеваний, в соответствии с современными психосоматическими представлениями. Действительно, существует множество онтогенетических, анатомических и функциональных связей между кожей, психикой, а также иммунной системой. Например, совместное происхождение из одного и того же зародышевого слоя, густая сеть свободных нервных окончаний в коже.

Рис. 15

Эти связи являются причиной того, что психонейроиммунологические механизмы нередко участвуют в патогенезе дерматозов. Вот почему кожные заболевания классифицируются как «парадигматические» психосоматические заболевания. Мне как автору данной книги необходимо найти для вас компромисс между чрезмерным упрощением («Это вызвано стрессом, доктор?») и описанием психонейроиммунологических механизмов, которые могут более точно объяснить патогенез различных кожных проявлений. Важно уважать вашу индивидуальную модель заболевания, даже если она чрезмерно упрощена или научно неверна, а также скорректировать ее таким образом, чтобы можно было интегрировать ее в научную «реальность» и клиническую практику. Мне важно изучить восприятие вами своего заболевания и модели его течения.

Стресс определяется как состояние психологического напряжения или давления, вызванного неблагоприятной или требующей напряжения ситуацией. Все организмы приспособлены к тому, чтобы справляться с определенным стрессом, но их способность реагировать на психологический стресс зависит от различных факторов, таких как возраст, в котором возникает нервно-психическое напряжение, характер и чрезмерное восприятие ситуаций как стрессовых, а также психическое благополучие человека. Пациенты с хроническими кожными заболеваниями часто испытывают разную степень психосоциального стресса, сталкиваясь с проблемами, изменяющими внешность или уродующими ее. Индивидуальные факторы, влияющие на уровень переживаемого психосоциального стресса у пациентов с кожными заболеваниями, включают в себя характеристики и жизненный опыт самих пациентов, а также культурные установки и стигматизацию, связанные с кожными заболеваниями.

В последние десятилетия изучалась связь между стрессом и дерматологическими заболеваниями. Мы помним, что кожа играет решающую роль в поддержании гомеостаза при борьбе с внутренним или внешним стрессом. Там это многогранная, сложная связь между психоневрологическими процессами и общими проблемами качества жизни, с которыми сталкиваются люди, страдающие психодерматологическими заболеваниями. Влияние психосоциального стресса на развитие кожно-психических заболеваний представлено нами на рисунке ниже.

+ Стресс-кожа: кожные заболевания, вызванные психическими заболеваниями (например, делузионный паразитоз, дисморфологические расстройства тела, артефакты). Помимо психодерматологии, диагностикой и лечением этих заболеваний занимается психиатрия.

+ Кожа-стресс: психосоциальный стресс/расстройство (например, реактивная депрессия, расстройство адаптации, тревожное расстройство) является результатом кожных заболеваний (включая серьезные уродующие заболевания, злокачественные новообразования, анафилаксию). Кожные симптомы усиливаются, а психосоциальный стресс – это всего лишь следствие, с которым можно справиться путем адъювантного психосоматического/психотерапевтического лечения, направленного на улучшение качества жизни пациентов.

+ Стресс-кожа – реальная взаимосвязь между психосоциальным стрессом и соматическими аспектами в начале и/или в течение хронических кожных заболеваний (атопический дерматит, псориаз, крапивница, угревая сыпь). Понимание этой взаимосвязи имеет решающее значение не только для обеспечения хорошего качества жизни пострадавших пациентов, но и для стабильного терапевтического успеха. Тесное сотрудничество между психосоматической/психотерапевтической и дерматологической помощью имеет важное значение – все это делается для улучшения качества жизни и облегчения течения заболевания.

Психонейроиммунология фокусируется на взаимодействии поведенческой, нервной, эндокринной и иммунной систем в процессе эффективной защиты от психосоциального стресса. Когда эта многомерная система перегружена или нарушена из-за предполагаемого высокого уровня стресса, это может привести к проявлению болезни, в нашем случае кожных расстройств. Хотя эти системы сами по себе реагируют на стресс, они также взаимодействуют друг с другом, чтобы выработать «адекватную» реакцию организма, нервной системы и психики на стресс, используя ряд нейропептидов, нейротрансмиттеров и нейрогормонов.

Мозг и кожа имеют общее эмбриологическое происхождение из одного слоя зародышевых клеток – эктодермы. Специализированная популяция многопотентных клеток, называемых «клетками нервного гребня», выходит из оси нервной и поверхностной эктодермы. Эти клетки могут формироваться в