Психосоматика заболеваний кожи - Алексей Игоревич Мелёхин

трудности с пробуждениями. Пациенты жалуются на дневную сонливость, раздражительность и усталость. По-видимому, существует тесная взаимосвязь между повышенной активностью кожного заболевания и нарушением сна, что было продемонстрировано на примере группы маленьких детей, у которых во время обострений атопического дерматита сон нарушался у 89 % в течение соответствующих месяцев. У большинства (59 %) этих детей нарушения сна, о которых сообщалось, проявлялись только в периоды обострения атопического дерматита (АД). Кроме того, нарушения сна чаще отмечались у людей с более тяжелыми кожными заболеваниями, а также с сопутствующей астмой или аллергическим ринитом. Частые ночные пробуждения с эпизодами почесывания, тревожными сновидениями или кошмарами, сниженной эффективностью сна являются частыми спутниками у людей с атопическим дерматитом.

Заполните.

Инструкция: ниже приведены вопросы, касающиеся вашего сна, настроения и времени выполнения повседневных дел. Выберите ответ, который наилучшим образом описывает ваше состояние за последние 2 недели.

Интерпретация.

Пункты 5, 10 и 12 оцениваются в обратном порядке.

Показатели хорошего сна, бодрости по утрам и подавленного настроения рассчитываются путем суммирования баллов по соответствующим пунктам после обратной оценки.

• Пункты хорошего сна: 1,6, 8, 12 (К), 15.

• Пункты утреннего настроения: 2, 4, 10 (К), 11, 14.

• Пункты подавленного настроения: 3, 5 (К), 7, 9, 13.

Взрослые люди с кожными проявлениями часто сообщают о трудностях с засыпанием, ранних утренних пробуждениях, дневной усталости. Хотя было проведено очень мало объективных исследований, два исследования с актиграфией показали более низкий уровень эффективности сна – в два раза больше ночных пробуждений и в два раза больше тревожных движений во сне. Кроме того, усиление тяжести кожного заболевания было связано со снижением качества сна, увеличением времени пребывания в кровати без сна.

На рисунке пунктирные стрелки отражают двустороннюю связь между качеством сна и АД на макроуровне. Большая внутренняя рамка отражает предполагаемые механизмы, которые определяют взаимосвязь между качеством сна и АД и зависят от текущего состояния как сна, так и кожных симптомов. Графы с отдельными предполагаемыми механизмами отражают данные, свидетельствующие о том, что каждый из этих механизмов сам по себе может иметь двунаправленные связи друг с другом.

Рис. 20

Мы предлагаем три механизма, с помощью которых нарушение сна и АД могут быть связаны или даже причинно-следственно обусловлены.

Во-первых, как было продемонстрировано при других хронических состояниях, простой стресс, связанный с АД, может спровоцировать острую бессонницу, которая со временем становится хронической. Ночное почесывание нарушает сон и создает предпосылки для когнитивных и поведенческих факторов, которые усиливают бессонницу как условную реакцию. Когда люди, страдающие бессонницей, бодрствуют в постели, они могут размышлять и/или беспокоиться о стрессовых факторах, своем зуде, повторном засыпании и/или последствиях плохого сна в дневное время. Они также могут вести себя контрпродуктивно (например, оставаться в постели во время бодрствования, чтобы максимально увеличить возможность выспаться, оставаться в постели после обычного подъема и дремать), что снижает потребность в ночном сне и нарушает циркадный ритм. Бессонница может сохраняться даже после того, как сопутствующее заболевание прошло. Напомню, что обнаружено, что дети с АД в стадии ремиссии по-прежнему чаще просыпались в течение часа, чем здоровые. Это говорит о том, что нарушения сна могут частично быть вызваны усвоенными когнитивно-поведенческими моделями, которые сохраняются даже при «чистой» коже.

Во-вторых, широко распространено мнение, что зуд нарушает сон. Зуд является ключевым фактором ухудшения качества жизни и обычно усиливается ночью. Он приводит к расчесыванию, что может нарушить сон. В нескольких исследованиях здоровые участники контрольной группы демонстрировали минимальное расчесывание во время сна, в то время как пациенты с АД тратили на расчесывание до 27 % времени своего сна. Расчесывание было связано с ночными пробуждениями, фрагментацией сна. Цикл «зуд – расчесывание» может привести к повреждению тканей и высвобождению медиаторов воспаления, «зудогенных» факторов, что еще больше усугубляет нарушения сна. К ним относятся: 1) белки эозинофильных гранул, факторы роста нервов и нейропептиды, которые приводят к сенсорной гиперчувствительности; 2) циркадные изменения кожного кровотока, трансэпидермальная потеря влаги и уровни кортизола, которые могут вызывать ночной зуд; 3) повышенная экспрессия цитокинов при поражениях АД, которые могут вызывать зуд, включая ИЛ-4, ИЛ-13 и стромальный лимфопоэтин тимуса. Однако исследования показали противоречивые результаты или лишь слабую корреляцию с зудом, и очень немногие исследовали прямое влияние этих биомаркеров на поведение, связанное с зудом или почесыванием, и, что более важно, на нарушения сна. Уровень ИЛ-31 был связан с субъективной потерей сна и тяжестью кожного заболевания, но не с зудом.

Третья гипотеза о механизмах нарушения сна сосредоточена на циркадных изменениях выработки цитокинов и мелатонина. Как правило, уровень цитокинов, таких как ИЛ-1β, -2, -6, TNF-α и IFN-γ, повышается ночью и способствует засыпанию, тогда как уровень цитокинов, таких как ИЛ-4, -10 и -13, повышается после пробуждения и способствует бодрствованию. Считается, что экспрессия этих цитокинов при АД нарушает нормальные циркадные ритмы. Высокие уровни ИЛ-6, особенно по утрам, были связаны со снижением качества сна у пациентов с АД. Мелатонин, который регулирует сон и циркадный ритм, также может выполнять иммуномодулирующие, антиоксидантные и цитопротекторные функции. У 22 % пациентов с АД наблюдался нормальный уровень секреции мелатонина, но у большинства из них отсутствует нормальный ночной выброс мелатонина.

Помимо зуда, причинами нарушения сна являются боли и тревожные мысли, связанные с кожей. Долгое время считалось, что ЦНС защищена от иммунологических заболеваний специальными барьерами. В последнее время это представление значительно изменилось, поскольку обнаруживается все больше и больше путей связи между ЦНС и иммунной системой.

Это частично подтверждается взаимосвязью между сном и воспалением, изложенной выше, и мы только начинаем понимать потенциальные связи между сном, воспалением, психической дезорганизацией и нервнопсихическими расстройствами. Имеются эпидемиологические данные, подтверждающие связь между АД и синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), депрессией и тревожностью в детском возрасте, а также шизофренией и склонностью к суициду у взрослых. Интересно, что только те дети с АД, у которых нарушается сон, подвергаются повышенному риску развития СДВГ. Тревога и депрессия чаще встречаются у пациентов с АД. Оба этих психических расстройства также могут влиять на сон и нейровоспалительные процессы. Более того, нарушение сна связано с широким спектром психических заболеваний, включая шизофрению, расстройства аутистического спектра, биполярное расстройство и депрессию. В число вовлеченных факторов входят инфаркт миокарда, провоспалительные цитокины, молекулярная мимикрия, антинейрональные аутоантитела,